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当院宛のメールと同内容のメールをご登録のメールアドレスに送信いたします。ご確認の上、大切に保存してください。
ご登録いただいたアドレスによっては確認メールが「迷惑フォルダ」に振り分けられている場合がございます。確認メールが届いていない場合は、必ず、「迷惑フォルダ」の確認をお願い致します。
また、迷惑メール設定をされている場合は、「@kobe-chuoh.com」からのメールを受信できるように設定をご確認いただきますようお願い申し上げます。

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ご希望・ご相談治療項目（複数選択可）	屈曲ペニス（湾曲ペニス） 包茎治療 早漏改善 亀頭増大 長茎術 陰茎増大 シリコンボール 他院包茎手術傷痕修正 ペニスぶつぶつ除去 ED治療 パイプカット（避妊手術） 偽睾丸 性病（性感染症）治療 コンビネーション治療 その他
ご相談内容＊	※ご希望・ご相談など詳しくご記入ください。

ご予約の方は以下の内容にもご記入お願いします。
ご希望の予約日時 第1希望のみ＊	第1希望＊ 時間をお選びください 何時でも可 10:00～ 11:00～ 12:00～ 13:00～ 14:00～ 15:00～ 16:00～ 17:00 第2希望 時間をお選びください 何時でも可 10:00～ 11:00～ 12:00～ 13:00～ 14:00～ 15:00～ 16:00～ 17:00 第3希望 時間をお選びください 何時でも可 10:00～ 11:00～ 12:00～ 13:00～ 14:00～ 15:00～ 16:00～ 17:00
当日のご希望内容	診察・カウンセリングのみ 診察と同日に施術
ご連絡方法	お電話 E-mail どちらでも可能
連絡の希望時間帯	時間をお選びください 何時でも可 10:00～ 11:00～ 12:00～ 13:00～ 14:00～ 15:00～ 16:00～ 17:00

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